Mod.G

Al/Alla Dirigente scolastico/a della Scuola

___________________________________

RICHIESTA DI SERVIZIO SCOLASTICO DOMICILIARE

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________ genitore/tutore dell’alunno/a __________________________________________________________________________
chiede che il/la proprio/a figlio/a possa fruire del servizio scolastico presso 
 l’Ospedale ___________________________________	Reparto ______________________________
 la casa-alloggio di Via __________________________	Comune ______________________________
 il proprio domicilio di Via ______________________	Comune ______________________________
Indirizzo completo ___________________________________________________ CAP ______________
Recapiti telefonici ______________________________________________________________________
a partire dal giorno ____________________ e presumibilmente fino al ___________________________

DATI INFORMATIVI DELL’ALUNNO/A
Cognome _________________________________  Nome ______________________________ M  F
Nato/a il __________________ a _________________________________________ Prov. ___________
Residente a ____________________________________________________ Prov. __________________
Via __________________________________________________________________________________
Iscritto/a alla classe _____ 		  primaria		 sec. I gr		 sec. II gr

dell’Istituto __________________________________________ Comune ____________________

N. B. Solo per la Scuola secondaria di II grado indicare le materie di indirizzo:
_____________________________________________________________________________________

										Firma del genitore

Data__________________________ 				_____________________________